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Manipulation verhindern – Diagnosequalität in der ambulanten Praxis wirksam erhöhen

Die RSA-Allianz begrüßt die geplante Einrichtung ambulanter Kodierrichtlinien. So können Manipulationen verhindert und die Diagnosequalität erhöht werden – zugunsten der Patienten und einer besseren Versorgung. Die Richtlinien sollten jedoch einvernehmlich unter den Akteuren des Gesundheitswesens abgestimmt werden, um Interessenskonflikte oder einseitige Bevorzugungen oder Benachteiligungen zu verhindern. Das ist kurz gefasst die Position des kassenartenübergreifenden Bündnisses für eine Reform des Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) zum Entwurf des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG). Der Entwurf sieht die verpflichtende Einführung ambulanter Kodierrichtlinien vor, um Manipulationen durch Versorgungsverträge, Arztsoftware und Arztbesuche von Kassenvertretern sowie Wettbewerbsverzerrungen durch regionale Unterschiede in der Kodierqualität zu reduzieren.

„Wir sehen in den ambulanten Kodierrichtlinien ein geeignetes Mittel, den Manipulationen im RSA einen Riegel vorzuschieben“, so Peter Kaetsch, Sprecher der RSA-Allianz und Vorstandsvorsitzender der Dortmunder Direktkrankenkasse BIG direkt gesund. Manipulationen an Diagnosen, euphemistisch auch „Upcoding“ genannt, werden unter anderem für die derzeitigen Unwuchten des Morbi-RSA verantwortlich gemacht. Die aus zwölf Krankenkassen bestehende Allianz sieht hierin einen eklatanten Fehlanreiz, der zu ungleichen Wettbewerbsbedingungen unter den Krankenkassen führt und etliche Krankenkassen finanziell erheblich benachteiligt.

„Die Manipulationen rund um unzutreffend kodierte Diagnosen haben jedoch auch weitere Implikationen“, ergänzt Peter Kaetsch. Nur zutreffend kodierte Diagnosen bilden Morbiditäten tatsachengerecht ab. „Diagnosen sind die Basis, um die medizinische Versorgung in Deutschland zu steuern, zu planen und eine hohe Versorgungsqualität zu gewährleisten. Diagnosen fließen außerdem im Rahmen der Versorgungsforschung in Studien für Arzneimittel, Hilfsmittel und Bedarfsplanungen ein. Hier sollte die tatsächliche Lage möglichst nicht verzerrt werden“, so Peter Kaetsch.

„Im Konzert künftiger RSA-Reformmaßnahmen sollten daher ambulante Kodierrichtlinien eine wichtige Rolle spielen, ohne damit ein bestimmtes Reformmodell zu präjudizieren“, sagt Peter Kaetsch abschließend.

Peter Kaetsch
Vorstandsvorsitzender BIG direkt gesund
Sprecher RSA Allianz
Fon +49 231 5557 1001
Fax +49 231 5557 4001
peter.kaetsch@big-direkt.de
www.rsa-allianz.de
kontakt@rsa-allianz.de

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Mit dem Vollmodell gegen Manipulationen im Morbi-RSA?

Der Wissenschaftliche Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesversicherungsamt (BVA) empfiehlt in seinem Sondergutachten 2017 das sogenannte Vollmodell einzuführen. Dieses Modell verzichtet auf eine Krankheitsauswahl im Finanzausgleich der Krankenkassen. Nicht mehr 80 definierte Krankheiten werden im Morbi-RSA berücksichtigt und gesondert vergütet. Vielmehr fließt beim Vollmodell das gesamte Krankheitsspektrum in den Morbi-RSA ein. Auf die drängende Frage, wie sich Manipulationsanreize für Krankenkassen eindämmen lassen, hat das Vollmodell jedoch keine Antwort. Im Gegenteil: Es öffnet der Einflussnahme im Bereich der Diagnosekodierung Tür und Tor. Eine Lösung für die prekäre Wettbewerbssituation in der GKV bietet das Modell ebenfalls nicht.

Lesen Sie hier den gesamten Text „Themendienst Vollmodell“ der SBK, Mitgliedskasse der RSA Allianz:

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Weitere Schritte zur Beseitigung der bestehenden Wettbewerbsverzerrungen gefordert

Stellungnahme der RSA Allianz zum GKV-Versichertenentlastungsgesetz

In ihrem ersten gesundheitspolitischen Gesetz stellt die Große Koalition wichtige Weichen für die Finanzarchitektur in der gesetzlichen Krankenversicherung. Im Wesentlichen geht es dabei um Beitragsentlastungen für die Versicherten und die Wiedereinführung der Beitragsparität. Beides begrüßen wir grundsätzlich.

Die Absenkung der Spitzen-Vermögenswerte der Kassen und des zu hohen Vermögens des Gesundheitsfonds ist ein sinnvoller Schritt. Weshalb sollen Kassen Gelder anhäufen, die nicht zur wirtschaftlichen Versorgung benötigt werden? Auch das Maßnahmenpaket zur Reduzierung von Beitragsschulden beendet Mechanismen, die in der Vergangenheit zu nicht zu rechtfertigenden Einnahmesteigerungen bei einzelnen Kassen führten.

Jedoch muss in der Debatte zwingend berücksichtigt werden, dass die erheblichen Vermögen einzelner Krankenkassen nicht aufgrund besonders guten Wirtschaftens entstanden sind, sondern als Ergebnis unverhältnismäßig hoher Zuweisungen aus dem Morbi-RSA.

Wirklich nachhaltig wird die beabsichtigte Beitragsabsenkung daher nur, wenn die anstehende Reform des Morbi-RSA konsequent die Fehlentwicklungen der Vergangenheit für die Zukunft ausschließt. Der bisherige Risikostrukturausgleich ist manipulationsanfällig, führt zu Fehlverteilungen im System und bevorzugt bestimmte Kassen. Erfolgt zeitnah keine entsprechende Reform, wird ein ausschließlicher Abbau der Rücklagen die Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Kassen weiter verschärfen und zu Monopolbildungen führen. Die Reform ist außerdem notwendig, damit ein fairer Wettbewerb um die beste Versichertenversorgung möglich wird und zukünftig wieder die Leistungsfähigkeit und die Angebotsvielfalt einer Krankenkasse ihren Beitrag bestimmen.

„Der Referentenentwurf verdeutlicht, dass die Politik die Reform des Morbi RSA nun angeht und in einer ersten Maßnahme Vermögensabbau und Beitragssenkungen ins Spiel bringt. Die RSA Allianz sieht dies als wichtigen Reformschritt, dem nun aber konsequent und zeitnah weitere folgen müssen. Die Reform des Morbi-RSA ist eine notwendige Voraussetzung für alle wesentlichen Reformen innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung. Mit ihr können die Finanzierungsgrundlagen der GKV neu geregelt werden, um Chancengleichheit im Wettbewerb wieder herzustellen.“ so Peter Kaetsch, Vorstandsvorsitzender der BIG direkt gesund und Sprecher der RSA Allianz.

 

Manipulationen bedrohen weiterhin den Wettbewerb der Krankenkassen

Durch Manipulation der Diagnosen für den Morbi-RSA wird Deutschland formal krankgemacht. Ein Beispiel: Aktuell gibt es auf dem Papier fast fünf Millionen schwer Depressive, 60 Prozent mehr als noch vor fünf Jahren.

Lesen Sie hierzu die Pressemitteilung der Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK), Mitgliedskasse der RSA Allianz: Morbi-RSA Gutachten – Die wichtigsten Punkte im Überblick – Teil 2.

Themendienst_Morbi-RSA-Gutachten_Manipulationen_schaden_Wettbewerb_28112017

https://www.sbk.org/fileadmin/user_upload/Presse/Themendienst_Morbi-RSA-Gutachten_Manipulationen_schaden_Wettbewerb_28112….pdf

 

Statement der RSA Allianz im Rahmen des EsFoMed-Symposiums „Morbi-RSA und Wettbewerb in der GKV“

Am 20.11.2017 fand in Essen das EsFoMed-Symposium „Morbi-RSA und Wettbewerb in der GKV“ statt.

An der Veranstaltung nahmen erneut die wichtigsten RSA-Experten teil, um aktuelle wissenschaftliche, politische und praxisrelevante Fragestellungen rund um den Morbi-RSA zu diskutieren. Referenten bei der diesjährigen Veranstaltung waren:

  • Prof. Dr. Jürgen Wasem (Lehrstuhlinhaber, Universität Duisburg-Essen)
  • Dr. Sylvia Demme (Bundesversicherungsamt, Leiterin des RSA-Referats)
  • Prof. Dr. Klaus Jacobs (WIdO, Geschäftsführer)
  • Dr. Anja Schramm (AOK Bayern, Leiterin Versorgungsmanagement)
  • Peter Kaetsch (Vorstand BIG direkt und Sprecher RSA-Allianz)
  • Danny Wende (WIG²)
  • Dr. Robert Paquet (Freier Journalist und Berater)
  • Prof. Dr. David Matusiewicz (EsFoMed, FOM)

Peter Kaetsch, Sprecher der RSA Allianz, unterstrich in seinem Impulsstatement, dass sich das Ziel des RSA, Risikoselektion zu minimieren, nicht vom Aspekt der Herstellung von Chancengleichheit im Wettbewerb der Krankenkassen lösen lässt. Die Entwicklung des Vermögens der Kassen zeigt auf, dass diese Chancengleichheit derzeit offensichtlich nicht mehr gegeben ist. „70-80 Prozent der bestehenden Unter- und Überdeckungen sind nicht mit Leistungsmanagement erklärbar“, so Kaetsch. „Diese Fehlentwicklung führt – wie der wissenschaftliche Beirat in seinem Gutachten konstatiert – inzwischen zu regionalen Marktkonzentrationen, die bedenklich sind.“ Um den RSA als lernendes System regelmäßig und unabhängig weiterzuentwickeln, forderte Kaetsch bei der abschließenden Podiumsdiskussion, die regelmäßige Evaluation gesetzlich zu verankern. „Der Morbi-Datensatz sollte der Wissenschaft frei zur Verfügung stehen, bisher herrscht hier völlige Intransparenz.“

Sondergutachten des Wissenschaftlichen Beirats des BVA

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RSA-Allianz: Jetzt sind politische Reformentscheidungen notwendig

 

Das Sondergutachten des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesversicherungsamt (BVA) bestätigt die Reformnotwendigkeit des Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA). Der Beirat hat heute lediglich eine Zusammenfassung des Gutachtens vorgestellt.

Aus Sicht der RSA Allianz ist die rein wissenschaftliche Betrachtung des RSA wichtig, sie bedarf aber mit Blick auf die anstehende Reform zwingend der Berücksichtigung der ordnungspolitischen Dimension.

Unterschiedliche Deckungsquoten verzerren Wettbewerb

Die Morbi-RSA bedingten Wettbewerbsverzerrungen unter den Krankenkassen sind weiterhin ein massives Problem. Die Gutachter weisen klar auf die Risiken fehlenden Wettbewerbs und die sich daraus ergebende Konzentrationsgefahr für die Versicherten hin. Die im Ergebnis unterschiedlichen Deckungsquoten der Kassen sind daher von erheblicher Relevanz in der Praxis, der Zusatzbeitragssatz als Beleg wirtschaftlichen Verhaltens ist nur noch eingeschränkt geeignet.

Manipulationsanfälligkeit bleibt die Achillesferse des Morbi-RSA

Die Beeinflussung des Kodierverhaltens ist trotz Reformbemühungen im Rahmen des Heil- und Hilfsmittelgesetzes (HHVG) weiterhin problematisch. Der Wissenschaftliche Beirat konstatiert Indizien für Manipulationen von Diagnosen und fordert einheitliches Handeln der Aufsichtsbehörden von Bund und Ländern. Für die RSA Allianz steht fest, dass sich Manipulationen auch mit Blick auf die Vergangenheit nicht auszahlen dürfen. Hier bedarf es eines konsequenten und einheitlichen Vorgehens der Aufsichten und entsprechender Sanktionierungen. Um Manipulationen weitestgehend zu verhindern, sollten seltene, teurere Erkrankungen stärkere Beachtung finden.

Reformbedarf bei Erwerbsminderungsrenten

Die RSA-Allianz nimmt den vom Wissenschaftlichen Beirat attestierten Änderungsbedarf beim Thema Erwerbsminderungsrentner (EMR) und Disease Management Programmen (DMP) zur Kenntnis. Die RSA-Allianz tritt weiterhin für die Streichung beider Hilfsvariablen EMR und DMP ein.

Regionale Unterschiede der Versorgungsausgaben beachten

Die RSA Allianz sieht ebenso Handlungsbedarf hinsichtlich der Wettbewerbswirkungen regionaler Unterschiede der Versorgungsausgaben. Die genaue Betrachtung regionaler Komponenten lässt erhebliche Wechselwirkungen mit dem gesamten Zuweisungssystem erwarten, daher kann die anstehende Reform des Morbi-RSA erst dann umfassend diskutiert werden, wenn das für April 2018 angekündigte Sondergutachten Regionalisierung vorliegt.

Regelmäßige systematische Evaluation des Morbi-RSA

Die RSA-Allianz begrüßt die Forderung nach einer regelmäßigen, systematischen Evaluation des Morbi-RSA. Ergänzt werden sollte diese durch einen konsequenten Dialog mit den Krankenkassen. Die zur Evaluation verwendeten Datensätze sollten zudem der interessierten Fachöffentlichkeit für Forschungszwecke zur Verfügung gestellt werden.

Übergangsregelung zur Reform des Morbi RSA notwendig

Das vorgestellte Gutachten, das erst nach vollständiger Vorlage unter wissenschaftlichen, aber auch unter Praxisgesichtspunkten bewertet werden kann, bietet erste Ansätze, wie die Politik eine Reform des Morbi-RSA gestalten könnte. Die aktuellen Unwuchten in der Finanzausstattung der Krankenkassen müssen hingegen durch eine Übergangslösung beseitigt werden. Den Morbi-RSA zukunftssicher zu gestalten, ist die gesundheitspolitische Aufgabe der Bundesregierung.

Ansprechpartner:
Peter Kaetsch
Vorstandsvorsitzender BIG direkt gesund
Sprecher RSA Allianz
Fon +49 231 5557 1001
Fax +49 231 5557 4001
Mobil 0151-12195692
peter.kaetsch@big-direkt.de
www.rsa-allianz.de
kontakt@rsa-allianz.de

 

 

 

 

Neuer Sprecher der RSA Allianz / Veranstaltungshinweis:

Im Rahmen des Lenkungskreises der Vorstände der RSA Allianz am 04.10.2017 in Berlin wurde Herr Peter Kaetsch zum neuen Sprecher der RSA Allianz gewählt. Herr Kaetsch ist seit dem 01.12.2010 Vorstandsvorsitzender der BIG direkt gesund in Dortmund und eins der Gründungsmitglieder der RSA Allianz. Am 20.11.2017 wird er beim RSA Symposium des esfomed Instituts in Essen den ersten Vortrag in seiner neuen Funktion halten: „Impulsstatement aus Perspektive der RSA Allianz.“

Was soll der Risikostrukturausgleich leisten, was nicht?

Wolfgang Schnaase, Vorstand der BKK Mobil Oil und Sprecher der RSA Allianz, hielt am 01.06.2017 im Rahmen des Fachsymposiums Gesundheit und Versorgung der Gesundheitsforen Leipzig erneut einen Vortrag zum Thema Morbi-RSA. Hierbei stand die Frage „Was soll der Risikostrukturausgleich leisten, was nicht?“ sowie eine ordnungs- und wettbewerbspolitische Rückbesinnung im Vordergrund. Die komplette Präsentation hierzu finden Sie hier: Vortrag_Wolfgang Schnaase_Fachsymposium Gesundheit und Versorgung

Laufende Weiterentwicklung des Morbi-RSA notwendig

Als Sprecher der RSA Allianz hielt Wolfgang Schnaase, Vorstand der BKK Mobil Oil, auf der Health Jahrestagung am 25.10.2016 einen Vortrag mit dem Titel „Laufende Weiterentwicklung des Morbi-RSA notwendig“. Themen waren die Fehlentwicklungen im Morbi-RSA, die Bedeutung ausgewählter Hilfsparameter für den Morbi-RSA, Hochrisikopool und Regionalfaktor, sowie schlussendlich konkrete Reformvorschlage für den Morbi-RSA. Die komplette Präsentation hierzu finden Sie hier:
Vortrag Wolfgang Schnaase Weiterentwicklung Morbi-RSA

Außerdem finden Sie hier die Präsentationen von Prof. Dr. Jürgen Wasem mit dem Titel „Ermöglicht der Morbi-RSA faire GKV-Finanzierungsströme?“ sowie von Frank Plate (Präsident BVA) mit dem Titel „Liquiditätssicherung in der Sozialversicherung und zielgenauer Morbi-RSA“, die ebenfalls im Rahmen der Health Jahrestagung 2016 vorgetragen wurden:
Vortrag Prof. Wasem_Faire GKV-Finanzierungsstroeme
Vortrag Frank Plate_Zielgenauer Morbi-RSA

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