Der vom Bundeskabinett am 9. Oktober 2019 beschlossene Entwurf eines Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FKG) enthält eine Vielzahl an Maßnahmen, um die kassenartenübergreifend geäußerte Kritik an den bislang existierenden systematischen Wettbewerbsverzerrungen zu beheben.
Im Mittelpunkt des Gesetzentwurfs steht die Neuordnung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA). Dieser ist das wichtigste Steuerungsinstrument im solidarisch geprägten Finanzverteilungssystem der gesetzlichen Krankenkassen. Eine solche Reform ist längst überfällig, denn die Finanzverteilung in der GKV befindet sich seit vielen Jahren in einer Schieflage. In der Folge sind enorme Wettbewerbsverzerrungen entstanden, so dass einige Kassen ungerechtfertigt Vermögen aufbauen konnten, während andere gezwungen waren, höhere Zusatzbeiträge zu erheben und Leistungen einzuschränken.

Lesen Sie hier die Stellungnahme der RSA Allianz zum Gesetzentwurf des GKV-FKG.

Mit dem vorliegenden Referentenentwurf eines Gesetzes für eine faire Kassenwahl in der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV-FKG) ergreift der Gesetzgeber Maßnahmen, um die durch den gegenwärtigen
Risikostrukturausgleich bedingten Wettbewerbsverzerrungen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV) zu verringern. Das GKV-FKG nimmt die kassenartenübergreifend geäußerte Kritik an den bislang
existierenden systematischen Wettbewerbsverzerrungen auf und setzt eine Vielzahl von notwendigen und
sachgerechten Maßnahmen dagegen. Die RSA Allianz begrüßt den sehr gut austarierten Referentenentwurf vom
25.03.2019. In unserer Stellungnahme an das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) haben wir die aus
unserer Sicht relevanten RSA-Themen aufgegriffen, kommentiert und weiterentwickelt.

Eine frühestmögliche Umsetzung des Gesetzesvorhabens hat für die RSA Allianz eine elementare wirtschaftliche
Bedeutung. Wir unterstützen das vorliegende RSA-Gesamtpaket vollumfänglich und möchten
mit unserer Stellungnahme die Intention des Gesetzgebers bei relevanten Aspekten sinnvoll weiterentwickeln.
Diese sind:

Maßnahmen zur Reduzierung der Manipulationsanfälligkeit: Manipulationsbremse sofort

Streichung des Kriteriums der Erwerbsminderung und der DMP-Programmkostenpauschale

Einführung einer Regionalkomponente

Lesen Sie hier die Stellungnahme:

Berlin, 26.03.2019 – Die RSA Allianz sieht in den von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn vorgelegten Reformplänen zum Morbi-RSA ein gut austariertes Gesamtpaket mit dem Ziel einer fairen Wettbewerbsordnung unter den gesetzlichen Krankenkassen. „Die aus den beiden Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats vorliegenden Reformoptionen werden vom Gesetzgeber durch wichtige wettbewerbliche Aspekte ergänzt“, so Peter Kaetsch, Sprecher der RSA Allianz. „Die Politik greift damit die kassenartenübergreifende Kritik am Ungleichgewicht innerhalb des Systems konstruktiv auf. Eine Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleiches, die regionale Verwerfungen berücksichtigt, ist zu begrüßen.“

Mit der Streichung der Merkmale Erwerbsminderung und DMP sind im Gesetzentwurf zwei Themen gelöst worden, die die RSA Allianz in den wissenschaftlichen Diskurs eingebracht hat. „Wir unterstützen die Pläne zur Streichung der Merkmale Erwerbsminderung und DMP ausdrücklich“, so Peter Kaetsch. „Beide Merkmale sind im heutigen RSA eher systemfremd und die Streichung ist ein richtiger Schritt in Richtung zur Vereinfachung des Ausgleichsmechanismus.“

Durch die Einführung einer Manipulationsbremse ist zudem eine Komponente im Gesetzentwurf enthalten, die eine wesentliche Grundlage für einen fairen Ausgleich legt. „Erst Mechanismen, die der Manipulation von Diagnosen Einhalt gebieten, werden den Blick der Kassen weg von der Einnahmeoptimierung hin zur Verbesserung der Versorgung der Versicherten lenken“, so Kaetsch. „Dazu gehört auch die geplante Einführung Ambulanter Kodierrichtlinien.“

Kontakt:
Peter Kaetsch
Sprecher der RSA Allianz
peter.kaetsch@big-direkt.de
0231.55571001

20190326_Pressemitteilung_RSA-Allianz.pdf

Die RSA-Allianz begrüßt die geplante Einrichtung ambulanter Kodierrichtlinien. So können Manipulationen verhindert und die Diagnosequalität erhöht werden – zugunsten der Patienten und einer besseren Versorgung. Die Richtlinien sollten jedoch einvernehmlich unter den Akteuren des Gesundheitswesens abgestimmt werden, um Interessenskonflikte oder einseitige Bevorzugungen oder Benachteiligungen zu verhindern. Das ist kurz gefasst die Position des kassenartenübergreifenden Bündnisses für eine Reform des Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) zum Entwurf des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG). Der Entwurf sieht die verpflichtende Einführung ambulanter Kodierrichtlinien vor, um Manipulationen durch Versorgungsverträge, Arztsoftware und Arztbesuche von Kassenvertretern sowie Wettbewerbsverzerrungen durch regionale Unterschiede in der Kodierqualität zu reduzieren.

„Wir sehen in den ambulanten Kodierrichtlinien ein geeignetes Mittel, den Manipulationen im RSA einen Riegel vorzuschieben“, so Peter Kaetsch, Sprecher der RSA-Allianz und Vorstandsvorsitzender der Dortmunder Direktkrankenkasse BIG direkt gesund. Manipulationen an Diagnosen, euphemistisch auch „Upcoding“ genannt, werden unter anderem für die derzeitigen Unwuchten des Morbi-RSA verantwortlich gemacht. Die aus zwölf Krankenkassen bestehende Allianz sieht hierin einen eklatanten Fehlanreiz, der zu ungleichen Wettbewerbsbedingungen unter den Krankenkassen führt und etliche Krankenkassen finanziell erheblich benachteiligt.

„Die Manipulationen rund um unzutreffend kodierte Diagnosen haben jedoch auch weitere Implikationen“, ergänzt Peter Kaetsch. Nur zutreffend kodierte Diagnosen bilden Morbiditäten tatsachengerecht ab. „Diagnosen sind die Basis, um die medizinische Versorgung in Deutschland zu steuern, zu planen und eine hohe Versorgungsqualität zu gewährleisten. Diagnosen fließen außerdem im Rahmen der Versorgungsforschung in Studien für Arzneimittel, Hilfsmittel und Bedarfsplanungen ein. Hier sollte die tatsächliche Lage möglichst nicht verzerrt werden“, so Peter Kaetsch.

„Im Konzert künftiger RSA-Reformmaßnahmen sollten daher ambulante Kodierrichtlinien eine wichtige Rolle spielen, ohne damit ein bestimmtes Reformmodell zu präjudizieren“, sagt Peter Kaetsch abschließend.

Peter Kaetsch
Vorstandsvorsitzender BIG direkt gesund
Sprecher RSA Allianz
Fon +49 231 5557 1001
Fax +49 231 5557 4001
peter.kaetsch@big-direkt.de
www.rsa-allianz.de
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Der Wissenschaftliche Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesversicherungsamt (BVA) empfiehlt in seinem Sondergutachten 2017 das sogenannte Vollmodell einzuführen. Dieses Modell verzichtet auf eine Krankheitsauswahl im Finanzausgleich der Krankenkassen. Nicht mehr 80 definierte Krankheiten werden im Morbi-RSA berücksichtigt und gesondert vergütet. Vielmehr fließt beim Vollmodell das gesamte Krankheitsspektrum in den Morbi-RSA ein. Auf die drängende Frage, wie sich Manipulationsanreize für Krankenkassen eindämmen lassen, hat das Vollmodell jedoch keine Antwort. Im Gegenteil: Es öffnet der Einflussnahme im Bereich der Diagnosekodierung Tür und Tor. Eine Lösung für die prekäre Wettbewerbssituation in der GKV bietet das Modell ebenfalls nicht.

Lesen Sie hier den gesamten Text „Themendienst Vollmodell“ der SBK, Mitgliedskasse der RSA Allianz:

SBK_Themendienst Vollmodell

Stellungnahme der RSA Allianz zum GKV-Versichertenentlastungsgesetz

In ihrem ersten gesundheitspolitischen Gesetz stellt die Große Koalition wichtige Weichen für die Finanzarchitektur in der gesetzlichen Krankenversicherung. Im Wesentlichen geht es dabei um Beitragsentlastungen für die Versicherten und die Wiedereinführung der Beitragsparität. Beides begrüßen wir grundsätzlich.

Die Absenkung der Spitzen-Vermögenswerte der Kassen und des zu hohen Vermögens des Gesundheitsfonds ist ein sinnvoller Schritt. Weshalb sollen Kassen Gelder anhäufen, die nicht zur wirtschaftlichen Versorgung benötigt werden? Auch das Maßnahmenpaket zur Reduzierung von Beitragsschulden beendet Mechanismen, die in der Vergangenheit zu nicht zu rechtfertigenden Einnahmesteigerungen bei einzelnen Kassen führten.

Jedoch muss in der Debatte zwingend berücksichtigt werden, dass die erheblichen Vermögen einzelner Krankenkassen nicht aufgrund besonders guten Wirtschaftens entstanden sind, sondern als Ergebnis unverhältnismäßig hoher Zuweisungen aus dem Morbi-RSA.

Wirklich nachhaltig wird die beabsichtigte Beitragsabsenkung daher nur, wenn die anstehende Reform des Morbi-RSA konsequent die Fehlentwicklungen der Vergangenheit für die Zukunft ausschließt. Der bisherige Risikostrukturausgleich ist manipulationsanfällig, führt zu Fehlverteilungen im System und bevorzugt bestimmte Kassen. Erfolgt zeitnah keine entsprechende Reform, wird ein ausschließlicher Abbau der Rücklagen die Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Kassen weiter verschärfen und zu Monopolbildungen führen. Die Reform ist außerdem notwendig, damit ein fairer Wettbewerb um die beste Versichertenversorgung möglich wird und zukünftig wieder die Leistungsfähigkeit und die Angebotsvielfalt einer Krankenkasse ihren Beitrag bestimmen.

„Der Referentenentwurf verdeutlicht, dass die Politik die Reform des Morbi RSA nun angeht und in einer ersten Maßnahme Vermögensabbau und Beitragssenkungen ins Spiel bringt. Die RSA Allianz sieht dies als wichtigen Reformschritt, dem nun aber konsequent und zeitnah weitere folgen müssen. Die Reform des Morbi-RSA ist eine notwendige Voraussetzung für alle wesentlichen Reformen innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung. Mit ihr können die Finanzierungsgrundlagen der GKV neu geregelt werden, um Chancengleichheit im Wettbewerb wieder herzustellen.“ so Peter Kaetsch, Vorstandsvorsitzender der BIG direkt gesund und Sprecher der RSA Allianz.

Durch Manipulation der Diagnosen für den Morbi-RSA wird Deutschland formal krankgemacht. Ein Beispiel: Aktuell gibt es auf dem Papier fast fünf Millionen schwer Depressive, 60 Prozent mehr als noch vor fünf Jahren.

Lesen Sie hierzu die Pressemitteilung der Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK), Mitgliedskasse der RSA Allianz: Morbi-RSA Gutachten – Die wichtigsten Punkte im Überblick – Teil 2.

Themendienst_Morbi-RSA-Gutachten_Manipulationen_schaden_Wettbewerb_28112017

https://www.sbk.org/fileadmin/user_upload/Presse/Themendienst_Morbi-RSA-Gutachten_Manipulationen_schaden_Wettbewerb_28112….pdf

Am 20.11.2017 fand in Essen das EsFoMed-Symposium „Morbi-RSA und Wettbewerb in der GKV“ statt.

An der Veranstaltung nahmen erneut die wichtigsten RSA-Experten teil, um aktuelle wissenschaftliche, politische und praxisrelevante Fragestellungen rund um den Morbi-RSA zu diskutieren. Referenten bei der diesjährigen Veranstaltung waren:

• Prof. Dr. Jürgen Wasem (Lehrstuhlinhaber, Universität Duisburg-Essen)
• Dr. Sylvia Demme (Bundesversicherungsamt, Leiterin des RSA-Referats)
• Prof. Dr. Klaus Jacobs (WIdO, Geschäftsführer)
• Dr. Anja Schramm (AOK Bayern, Leiterin Versorgungsmanagement)
• Peter Kaetsch (Vorstand BIG direkt und Sprecher RSA-Allianz)
• Danny Wende (WIG²)
• Dr. Robert Paquet (Freier Journalist und Berater)
• Prof. Dr. David Matusiewicz (EsFoMed, FOM)

Peter Kaetsch, Sprecher der RSA Allianz, unterstrich in seinem Impulsstatement, dass sich das Ziel des RSA, Risikoselektion zu minimieren, nicht vom Aspekt der Herstellung von Chancengleichheit im Wettbewerb der Krankenkassen lösen lässt. Die Entwicklung des Vermögens der Kassen zeigt auf, dass diese Chancengleichheit derzeit offensichtlich nicht mehr gegeben ist. „70-80 Prozent der bestehenden Unter- und Überdeckungen sind nicht mit Leistungsmanagement erklärbar“, so Kaetsch. „Diese Fehlentwicklung führt – wie der wissenschaftliche Beirat in seinem Gutachten konstatiert – inzwischen zu regionalen Marktkonzentrationen, die bedenklich sind.“ Um den RSA als lernendes System regelmäßig und unabhängig weiterzuentwickeln, forderte Kaetsch bei der abschließenden Podiumsdiskussion, die regelmäßige Evaluation gesetzlich zu verankern. „Der Morbi-Datensatz sollte der Wissenschaft frei zur Verfügung stehen, bisher herrscht hier völlige Intransparenz.“

Die Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK), Mitgliedskasse der RSA Allianz, hat eine Pressemitteilung zum Gutachten des Wissenschaftlichen Beirates zum Thema Morbi-RSA veröffentlicht:

themendienst-morbi-rsa-gutachten-teil_1-23102017-sbk

https://www.sbk.org/pressemitteilungen/einzelansicht/artikel/morbi-rsa-gutachten-die-wichtigsten-punkte-im-ueberblick-teil-1/

171019_PM_RSA_Allianz_Sondergutachten

RSA-Allianz: Jetzt sind politische Reformentscheidungen notwendig

Das Sondergutachten des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesversicherungsamt (BVA) bestätigt die Reformnotwendigkeit des Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA). Der Beirat hat heute lediglich eine Zusammenfassung des Gutachtens vorgestellt.

Aus Sicht der RSA Allianz ist die rein wissenschaftliche Betrachtung des RSA wichtig, sie bedarf aber mit Blick auf die anstehende Reform zwingend der Berücksichtigung der ordnungspolitischen Dimension.

Unterschiedliche Deckungsquoten verzerren Wettbewerb

Die Morbi-RSA bedingten Wettbewerbsverzerrungen unter den Krankenkassen sind weiterhin ein massives Problem. Die Gutachter weisen klar auf die Risiken fehlenden Wettbewerbs und die sich daraus ergebende Konzentrationsgefahr für die Versicherten hin. Die im Ergebnis unterschiedlichen Deckungsquoten der Kassen sind daher von erheblicher Relevanz in der Praxis, der Zusatzbeitragssatz als Beleg wirtschaftlichen Verhaltens ist nur noch eingeschränkt geeignet.

Manipulationsanfälligkeit bleibt die Achillesferse des Morbi-RSA

Die Beeinflussung des Kodierverhaltens ist trotz Reformbemühungen im Rahmen des Heil- und Hilfsmittelgesetzes (HHVG) weiterhin problematisch. Der Wissenschaftliche Beirat konstatiert Indizien für Manipulationen von Diagnosen und fordert einheitliches Handeln der Aufsichtsbehörden von Bund und Ländern. Für die RSA Allianz steht fest, dass sich Manipulationen auch mit Blick auf die Vergangenheit nicht auszahlen dürfen. Hier bedarf es eines konsequenten und einheitlichen Vorgehens der Aufsichten und entsprechender Sanktionierungen. Um Manipulationen weitestgehend zu verhindern, sollten seltene, teurere Erkrankungen stärkere Beachtung finden.

Reformbedarf bei Erwerbsminderungsrenten

Die RSA-Allianz nimmt den vom Wissenschaftlichen Beirat attestierten Änderungsbedarf beim Thema Erwerbsminderungsrentner (EMR) und Disease Management Programmen (DMP) zur Kenntnis. Die RSA-Allianz tritt weiterhin für die Streichung beider Hilfsvariablen EMR und DMP ein.

Regionale Unterschiede der Versorgungsausgaben beachten

Die RSA Allianz sieht ebenso Handlungsbedarf hinsichtlich der Wettbewerbswirkungen regionaler Unterschiede der Versorgungsausgaben. Die genaue Betrachtung regionaler Komponenten lässt erhebliche Wechselwirkungen mit dem gesamten Zuweisungssystem erwarten, daher kann die anstehende Reform des Morbi-RSA erst dann umfassend diskutiert werden, wenn das für April 2018 angekündigte Sondergutachten Regionalisierung vorliegt.

Regelmäßige systematische Evaluation des Morbi-RSA

Die RSA-Allianz begrüßt die Forderung nach einer regelmäßigen, systematischen Evaluation des Morbi-RSA. Ergänzt werden sollte diese durch einen konsequenten Dialog mit den Krankenkassen. Die zur Evaluation verwendeten Datensätze sollten zudem der interessierten Fachöffentlichkeit für Forschungszwecke zur Verfügung gestellt werden.

Übergangsregelung zur Reform des Morbi RSA notwendig

Das vorgestellte Gutachten, das erst nach vollständiger Vorlage unter wissenschaftlichen, aber auch unter Praxisgesichtspunkten bewertet werden kann, bietet erste Ansätze, wie die Politik eine Reform des Morbi-RSA gestalten könnte. Die aktuellen Unwuchten in der Finanzausstattung der Krankenkassen müssen hingegen durch eine Übergangslösung beseitigt werden. Den Morbi-RSA zukunftssicher zu gestalten, ist die gesundheitspolitische Aufgabe der Bundesregierung.

Ansprechpartner:
Peter Kaetsch
Vorstandsvorsitzender BIG direkt gesund
Sprecher RSA Allianz
Fon +49 231 5557 1001
Fax +49 231 5557 4001
Mobil 0151-12195692
peter.kaetsch@big-direkt.de
www.rsa-allianz.de
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